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被害の状況	必須	人身事故（ケガあり）死亡事故
事故当時の職業	必須	会社員自営業主婦(夫) 無職・学生非正規雇用
事故当時の年齢	必須	歳 ※半角数字のみ
お住まいの都道府県	必須

入院/通院開始日	必須
退院日 (入院した場合のみ記入)	任意
通院終了日	必須
事故前3ヶ月の収入	必須	万円 ※半角数字のみ
前年度の所得	必須	万円 ※半角数字のみ
オフィス費用等の年間固定費	任意	万円 ※半角数字のみ

亡くなった方の事故前３ヶ月の収入	必須	万円 ※半角数字のみ
亡くなった方の前年度の所得	必須	万円 ※半角数字のみ
亡くなった方のオフィス費用等の年間固定費	任意	万円 ※半角数字のみ
亡くなった方の性別	必須	男性女性
亡くなった方の立場	必須	一家の支柱配偶者、母親その他
亡くなった方の扶養人数	必須	1人 2人 3人以上

実際の通院日数	必須	日 ※半角数字のみ
休業日数	必須	日 ※半角数字のみ
後遺障害の等級	必須
むちうち症の有無	必須

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