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交通事故で治療費の打ち切りを保険会社から宣告された際の対応まとめ

弁護士法人プラム綜合法律事務所
梅澤康二 弁護士
監修記事
交通事故で治療費の打ち切りを保険会社から宣告された際の対応まとめ
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この記事のまとめ
  • 保険会社から治療費打ち切りをいわれたらすぐに医師に相談!
  • 弁護士に治療費打ち切りの交渉を依頼することができる。
  • たとえ治療費が支払われなくなっても通院は継続しよう!

交通事故の被害者であれば、加害者側の保険会社に対して治療費を請求する権利があります。

実務的には、加害者が任意保険に加入している場合、被害者の治療費は原則として任意保険会社が立て替えて負担します(一括対応)。

しかし、平均的な治療期間を超えて治療を継続していると、保険会社から「これ以上の通院費用については立替払いを行わない」などと告げられ、治療費の支払いを拒否されることもあります。

もちろん、保険会社が治療費の立て替えを終了しても、被害者が治療費を自己負担して治療を継続することは可能です。

また、この場合、事故で負ったケガを治すために必要な通院である(相当因果関係)と認められれば、自己負担分の治療費を加害者の保険会社に請求することができます。

このように、保険会社から治療費の立替払い終了を通知されても、被害者に直ちにダメージが生じることはありませんし、その時点で治療を終了しなければならないわけでもありません。

よって、医師の診断・指示に従いながら、通院を継続することが重要なのです。

この記事では、交通事故の治療費について、保険会社から立替払いを終了する旨を通知された際の対処法などを紹介します。

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治療費打ち切りとは

人身事故の加害者が任意保険に加入している場合、被害者の入通院の費用は、加害者側の保険会社が立替払い(一括対応)するという処理が一般的です。

結果、被害者は、当面は費用の負担を心配せずに治療を受けられます。

しかし治療が長引いた場合などは、治療費打ち切りを告げられるケースもあります。

この場合、被害者側でも通院の必要性を感じないのであれば、特に問題はありません。

しかし被害者側が「まだ治療を継続したい」と考えている場合、「保険会社の対応に納得できない」とトラブルになることがあります。

もちろん、保険会社からの連絡はあくまで立替払いの終了であり、被害者が自己判断で通院を継続することは許容されますし、当該継続的な通院について事故との因果関係が肯定されれば、保険会社に補償を求めることができます。

治療費の打ち切り宣告がされる状況

保険会社から、治療費について立替払い終了が通知されるのはどのような状況なのでしょうか。

具体的には、以下のような場合に通知されることが多いと考えられます。

一般的な治療期間よりも長い場合

保険会社は、ケガの種類に応じた治療期間の目安を設定しています。

たとえば、他者から見て確認できない程度のむちうちであれば、通常は1~3ヵ月程度で完治し、どんなに重くても3~6ヵ月以内には完治するというような目安が考えられます。

この期間を超えて治療が長引いている場合、保険会社としては「これ以上の通院の必要性を認めることができない」として、治療費の立替払いを終了する旨を被害者へ伝えることがあります。

通院期間が大きく空いている場合

交通事故で負傷して治療が必要な場合、通常は定期的な通院が必要です。

そのため、あるタイミングで通院が途切れた場合などは、保険会社としては「定期的な通院が必要ではないため治療を終了すべきタイミングである」と判断することがあります。

たとえば、直前の治療日との間が1ヵ月以上空いてしまったような場合には、立替払いの終了が通知されることも珍しくありません。

治療費の打ち切り対応は撤回できるのか?

保険会社は、一度立替払いを終了する旨を決定した場合、容易にその判断を変更することはないでしょう。

しかし、担当主治医による意見書で治療継続の必要性を強く主張したり、弁護士を通じて具体的な治療計画・治療方針を説明することで、決定を撤回できる可能性もゼロではありません。

そのため、保険会社から立替払いの終了を打診された場合、すぐに担当医や弁護士に相談することで、立替払いの対応終了までの期間が延長されることはあり得ます。

治療費の打ち切りを通知された場合の対応方法

ここでは、保険会社から治療費の打ち切りを通知された場合の対処法を紹介します。

担当医から保険会社へ治療の必要性を説明してもらう

保険会社が当該対応を行うのは、保険会社側で「治療の終了時期として妥当」と考えているためです。

もっとも、治療を終了すべきかどうかは、本来的には治療の状況を踏まえて担当医と患者が協議して決めるべき事柄です。

そのため、担当医が「まだ治療する必要がある」と考えており、患者も治療継続を希望しているという場合、担当医が保険会社に治療継続の必要性を説明して、立替払いの継続を打診してくれることもあります。

したがって、もし保険会社から当該通知を受けた場合、まずは担当医にその旨を伝え、上記対応が可能かどうか相談してみてもよいかもしれません。

もっとも、このような対応をしてくれる医師は稀ですし、医師が打診しても保険会社側の判断が覆るとは限らない点には、注意が必要です。

もし、交渉の結果、保険会社の治療費支払いが打ち切られてしまっても、自費で通院を継続し、負担した治療費は後の示談交渉で請求するようにしましょう。

治療費支払いが打ち切られたからといって、通院を途中で止めてしまうと、低額な慰謝料しか受け取れなくなってしまったり、ケガの完治が遅れる、最悪の場合は後遺症が残ってしまうことも考えられますので、通院は医師の指示に従い、継続していきましょう。

自費で治療を続けて後から後日に自己負担分を請求する

保険会社が治療費を打ち切ったからといって、それ以降の治療を受けてはいけないというわけではありません

したがって、被害者は自ら治療費を負担して、必要な治療を継続することができます。

この場合に負担した治療費は、治療と交通事故との因果関係が認められる限り、後日、加害者側保険会社へ請求できます。

したがって、保険会社から通知を受けた後も「治療を継続する必要がある」と考えるのであれば、自費で治療を続けて、その間の領収書は保管しておくとよいでしょう。

このとき気をつけなければならないのは、自由診療のまま治療を受けると治療費が莫大になる可能性があるということです。

自己負担で通院を継続するのであれば、健康保険を利用して通院するようにしてください。

また、後日請求が可能なのは、あくまで「交通事故との因果関係が認められる範囲」に限られます。

自身では治療継続が必要であると考えていても、客観的に必要な治療とは認められない場合には、当該因果関係が否定され、自己負担した治療費を加害者側保険会社に請求できませんので、医師の診断に従いながら、通院を継続しましょう。

治療費を立て替える余裕がない場合

治療費を立て替える余裕がない方は、「人身傷害保険」や「仮払金制度」といった各種サービスの利用が可能か検討すると良いでしょう。

人身傷害保険とは、人身事故によって発生した治療費や休業損害などの損害について、補償を受けられるものです。

利用してもノンフリート等級が下がることもないため、もし現在加入しているのであれば、利用できるかどうか保険会社に確認するとよいでしょう。

また、仮払金制度とは、一定の支払事由が認められる場合に、加害者側の自賠責保険会社が一定の仮渡金を先払いしてくれる制度です。

ただ、利用可能な範囲は限定されており、必ずしもこの制度を利用できるわけではないので注意しましょう。

仮渡金額

条件

290万円

死亡者がいる

40万円

脊柱の骨折で脊髄を損傷したと認められる症状を有する場合

上腕または前腕骨折で合併症を有する場合

大腿または下腿の骨折

内臓破裂で腹膜炎を起こした場合

14日以上入院を要する傷害で30日以上の医師の治療が必要な場合

20万円

脊柱の骨折

上腕または前腕の骨折

内臓破裂

入院を要する傷害で30日以上の医師の治療を必要とする場合

14日以上の入院を必要とする場合

5万円

11日以上の医師の治療を要する傷害を受けた場合

後遺症が残った場合には後遺障害申請をおこなう

交通事故で負ったケガの治療を尽くしても一定の後遺症が残った場合には、後遺障害等級認定の申請をしましょう。

その結果、後遺障害等級に認定されれば、後遺障害慰謝料や逸失利益を請求できるようになります。

後遺障害に対する補償額は、負傷に対する補償額に比べても相当に大きいため、もし後遺症が残った場合は当該処理を積極的に検討すべきでしょう。

弁護士を通じて保険会社と交渉する

交通事故での交渉では、弁護士が心強い味方となります。

自分で対処してうまくいかない場合でも、弁護士に依頼し、弁護士を通じて立替払い期間の延長を交渉することで、保険会社が終了時期を後ろ倒しにすることもあります。

もし、保険会社の立替払い期間を延長したいのであれば、弁護士への依頼を検討してもよいでしょう。

また弁護士であれば、仮に後遺障害等級認定の申請が必要となったり、保険会社と示談交渉をする場合も、対応を一任できます

事故対応にかかる肉体的・精神的負担も大幅に軽くなるでしょう。

なお、依頼にあたっては弁護士費用がかかりますが、弁護士が交渉することで慰謝料の増額も見込めるので、収支的にはプラスになる可能性も十分にあります。

治療費の打ち切りまでの期間の目安

ここでは、治療費の立替払い終了時期について解説します。

むちうち(頸部・腰部捻挫)などの場合

むちうちや打撲は交通事故でよくあるケガですので、保険会社は過去の蓄積から、治療に要する期間について一定の目安を定めていることが多いです。

したがって以下の期間が経過した時点で、保険会社から治療の終了を促されることもあるでしょう。

保険会社の治療終了の判断基準

打撲

1ヵ月~3ヵ月

むちうち

3ヵ月(重傷であれば6ヵ月程度)

通院を怠ってしまっている

一定時期以降の通院頻度が極端に少なくなったり、治療を一定期間止めてしまったという場合、治療の必要性について疑問が生じるのは当然です。

このような場合、「最終通院日以降の通院の必要性が認め難い」として、それ以降の治療費の負担を拒否されることがあります。

特に、通院と通院の期間がおおよそ1ヵ月以上空いてしまっているような場合には、通院と事故との因果関係を否定されてしまう可能性が高いでしょう。

治療費を打ち切られた際の注意点

ここでは、保険会社から治療費の打ち切りを通知された際、注意すべきことを3点紹介します。

交通事故で保険会社に治療費打ち切りをされた際の注意点

自己判断で治療をやめない

保険会社の担当者は、自社の支出を少しでも抑えるために治療費打ち切りを打診してきます。

したがって、保険会社から「もう治療は十分だろう」と示唆されても、必ずしも治療終了のタイミングとして適切かどうかはわかりません。

この場合、まずは担当医に治療継続の必要性や意味について相談し、今後治療を継続するべきかどうかを医学的観点からアドバイスしてもらうべきでしょう。

なお、治療終了の判断は医療行為のため、医師以外の人がおこなうことはできません。

示談には安易に応じない

交通事故における示談とは、補償条件(損害賠償の金額)を決めて和解する行為のことです。

保険会社は治療終了の打診をするとともに、示談に向けた協議を申し入れてくるのが通常です。

示談は一度明確に成立した場合、後日「やっぱり気が変わった」と言っても、一方的な内容変更は認められません

そのため、示談に応じてしまうと、それ以降に通院などをしても追加で補償を求めることはできません。

安易に示談に応じてはならないのはこのためです。

感情的な対応は取らない

正しいか間違っているかは別として、保険会社が治療終了時期と判断したことには、それなりの根拠があります。

被害者がどんなに声を荒げて反論しても、それのみで保険会社の判断が覆ることは考え難いでしょう。

むしろ、感情的になったり高圧的な態度を繰り返したりしてしまうと、保険会社の対応も強硬となる可能性もあります。

このように、感情的に対応してもうまくいかないことがほとんどでしょう。

治療費打ち切りによる慰謝料への影響

保険会社からの治療費打ち切りによる慰謝料への影響

保険会社による立替払いの終了は、あくまで保険会社の内部処理の問題であり、被害者の損害賠償請求権には直ちに影響しません。

しかし、保険会社が立替払い対応を終了した場合、保険会社から提示される補償額は、あくまで当該終了時点までの治療行為についての補償に限定されているのが通常です。

この場合、被害者としては、立替払いが終了した後も通院を継続しているのであれば、当該継続的な通院も含めて補償を求めていくことになります。

なお保険会社からの通知を受けて、実際に治療そのものを中止してしまった場合には、何らかの症状が残っていても通院治療に関する補償は当該中止時点までが限界となりますので注意しましょう。

治療期間で加害者に請求できる慰謝料金額が変わる!

交通事故によって入院・通院した際は、加害者に対して入通院慰謝料を請求することができます。

入通院慰謝料は治療期間に応じて計算されます。

なお慰謝料の請求にあたっては、自賠責基準・任意保険基準・弁護士基準という3つの計算基準があり、どれが適用されるかによって相場が大きく異なります。

この3つのうち自賠責基準が最も安く、加害者が任意保険に加入していなければ自賠責基準で算出されることになります。

なお、弁護士の場合は、弁護士基準で計算するため、請求対応を依頼することで慰謝料の増額が望めます。

ここでは、入通院慰謝料の請求金額の相場を紹介します。

※任意保険基準は公開されておりませんので、ここでは自賠責基準と弁護士基準の金額を紹介します。

通院3ヵ月のケース

このようなケースの場合、入通院慰謝料の相場としては以下の通りです。

慰謝料種類

請求額相場

自賠責基準 (2020年3月31日までに発生した事故)

※週2回・月8回の通院と仮定した場合

20万6,400円(20万1,600円)

弁護士基準 (他覚症状のないむちうちの場合:別表Ⅱ)

53万円

弁護士基準(他覚症状が認められるむちうちの場合:別表Ⅰ)

73万円

通院5ヵ月のケース

このようなケースの場合、入通院慰謝料の相場としては以下の通りです。

慰謝料種類

請求額相場

自賠責基準 (週2回・月8回の通院と仮定)(2020年3月31日までに発生した事故)

34万4,000円(33万6,000円)

弁護士基準(他覚症状のないむちうちの場合:別表Ⅱ)

79万円

弁護士基準(他覚症状が認められるむちうちの場合:別表Ⅰ)

105万円

入院3ヵ月+通院3ヵ月のケース

このようなケースの場合、入通院慰謝料の相場としては以下の通りです。

慰謝料種類

請求額相場

自賠責基準 (週2回・月8回の通院と仮定)(2020年3月31日までに発生した事故)

77万4,000円(75万6,000円)

弁護士基準(他覚症状のないむちうちの場合:別表Ⅱ)

128万円

弁護士基準(他覚症状が認められるむちうちの場合:別表Ⅰ)

188万円

まとめ

保険会社から治療費の立替払いを終了する旨の連絡が来たからといって、治療をやめる必要はありません。

担当医や弁護士の助言なども得ながら、落ち着いて今後の対応を決めましょう。

また弁護士であれば、治療費の打ち切りに関する対応だけでなく、後遺障害申請や示談交渉なども任せられますので、怪我の治療に専念できる上、獲得金額の増額なども期待できます。

問題や不安を抱えている方は、一度弁護士に相談してみましょう。

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この記事の監修者
弁護士法人プラム綜合法律事務所
梅澤康二 弁護士 (第二東京弁護士会)
アンダーソン・毛利・友常法律事務所を経て2014年8月にプラム綜合法律事務所を設立。企業法務から一般民事、刑事事件まで総合的なリーガルサービスを提供している。
編集部

本記事はベンナビ交通事故(旧:交通事故弁護士ナビ)を運営する株式会社アシロの編集部が企画・執筆を行いました。 ※ベンナビ交通事故(旧:交通事故弁護士ナビ)に掲載される記事は弁護士が執筆したものではありません。  本記事の目的及び執筆体制についてはコラム記事ガイドラインをご覧ください。

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