交通事故の症状固定は対処法一つで慰謝料が増額する理由

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交通事故の症状固定は対処法一つで慰謝料が増額する理由
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交通事故コラム
2016.8.28

交通事故の症状固定は対処法一つで慰謝料が増額する理由

Syouzyou-kotei

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症状固定(しょうじょうこてい)とは、一般的に「医学上一般に承認された治療方法をもってしてもその効果が期待し得ない状態で、かつ、残存する症状が自然的経過によって到達すると認められる最終の状態に達したとき」の状態をいいます。

 

つまり、投薬やリハビリを行うことで一時的に症状の回復がみられても、時間が経つともとに戻ってしまうなど、全体的に見て症状の経過が平行線となっている場合など、これ以上治療を続けていても、今以上に症状の改善が望めない状態に達した状態のことです。

 

この症状固定でよく問題になるのは、交通事故に遭い治療を行っている最中に、保険会社から「そろそろ症状固定しましょう。」と言われることがあり、簡単に「わかりました」と応じてしまった場合、適正な範囲での補償が受けられなくなるケースがあるということです。

 

今回は、このような症状固定についての提案に安易に同意してしまい補償を受け取れないと言ったトラブルを避ける為に知っておくべきことをご紹介いたします。
 

保険会社から症状固定を迫られてもすぐに了承せず、
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保険会社の担当者は、少しでも保険金の支払いを少なくする為に、できるだけ早い段階で被害者に対して症状固定を迫るケースが多くあります。この時、被害状況がはっきりしない段階で症状を決めてしまうと、本来なら後遺障害等級となるべきところが、「等級なし」と判断される可能性が大きくなります。

しかし、弁護士に依頼することで以下のようなメリットがあります。
・適切な症状固定のタイミングや時期がわかる
・適切な後遺障害等級の獲得で慰謝料が増額する
・仕事ができなくなった場合でも困らないだけの保障が得られる
 など
 
依頼するしないは別として、ご自身の場合、弁護士に依頼するとどのようなメリットがあるのかを具体的に相談してみることをオススメします。



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【目次】

症状固定の2つの意味

医学的な意味の症状固定

法律的な意味の症状固定

症状固定と言われた後の対処法

保険会社に症状固定と言われた場合
医師に症状固定と言われた場合
後遺障害認定の申請方法
症状固定の適切な時期とは?

固定症状までの一般的な症状別の期間
そもそも誰が決めるのか

症状固定の日はのちのちの損害賠償金に影響する

医師が症状固定と言ってくれない場合

途中で医療費を打ち切られたら弁護士の出番

まとめ

 

 

 

症状固定の2つの意味

症状固定を行う直前の段階で保険会社からの提案に安直に応じてしまうと、後でどんな障害が出ても補償されない可能性があります。まずは、症状固定がもつ2つの意味(『医学的な意味』と『示談で使われる法律的な意味』)についてご説明します。

 

医学的な意味の症状固定

交通事故に遭った際、人体に何かしらの損害を受けて治療を続けてたけれども、大幅な改善、あるいは回復の兆しが見込めず、長い目でみた場合に回復・憎悪がなくなった段階のことを、『医学的な意味』の症状固定と言います。

 

むちうちの例でいえば、病院で投薬やリハビリを受けると一時的には良くなるが、少し経つとまたもとの痛みが戻る、という状態を繰り返す症状のことです。

 

法律的な意味の症状固定

医学的に見て、リハビリや治療を行っても大幅な改善が見込めないのであれば、それ以上の治療費の負担は意味がありません。そこで、症状固定に至った場合には、治療期間は終了として扱い、残った症状は「後遺障害」と整理して別の補償対象として、問題を早期に解決しましょうというのが『損害賠償上の症状固定』という意味です。

 

医師から症状固定の診断を受ける前は「傷害部分」と呼ばれ、「傷害部分」として治療費や休業損害、入通院慰謝料などを加害者側に請求できます。

 

症状固定の後は、等級認定を受ければ「後遺障害部分」として逸失利益や後遺障害慰謝料を請求することができますが、一方で、「傷害部分」と同じように治療費や休業損害を請求することは出来なくなってしまします。つまり、症状固定とは、賠償上の「傷害部分」の終了を意味している訳です。

 

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症状固定と言われた後の対処法

次に、症状固定と言われた後はどのような対応をすればいいのか見ていきましょう。基本的には、症状固定と言われた後は残った症状に対して「後遺障害認定」の申請を行うことになりますが、その前に以下の2点に注意してください。

 

保険会社に症状固定と言われた場合

もし保険会社から「症状固定ということでよいですか」と言われた場合、保険会社は『治療費の打ち切り』を目的として提案をしている可能性があります。しかし、症状固定でかどうかは、あくまで患者の訴えやその症状などを診て医師が診断するものであり、保険会社が決めるものではありません。

 

このような提案があった場合には、まずは医師に自分の現時点での症状をきちんと説明したうえで相談してみるのが良いでしょう。

 

医師が「まだ症状固定とはいえない」と判断したのに、保険会社がこれを認めず症状固定扱いとしてきた場合、まずは保険会社に対してその理由の説明を求め、納得のいく回答を得られない場合は弁護士に相談されるのが良いと思います。もちろん、保険会社との間で自ら話合いを行うことも出来ますが、相手は保険や法律知識に詳しい人間ですので、逆に論破されてしまう可能性も考えられます。

 

ですので、最初に自分で交渉してみても良いのですが、難しいと感じた場合は、自分の加入する保険会社に相談してみるか、弁護士を頼った方が無難であると言えます。

 

医師に症状固定と言われた場合

自分の感覚として治療効果がまだあると思う場合は、時期尚早の可能性もがあります。少しずつでも良くなっている実感がある場合は、その旨を医師に伝えてみましょう。なお、むち打ちなどの場合は半年以上治療しても疼痛が取れない場合には後遺障害等級が認定される可能性もあります。

 

後遺障害認定の申請方法

後遺障害認定には、加害者側の保険会社に手続きをしてもらう『事前認定』と、被害者自身が請求する『被害者請求』の2パターンの申請方法があります。それぞれメリットとデメリットがありますので、詳しくは「後遺障害認定を申請する手続きの流れと手順」をご確認ください。
 

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症状固定の適切な時期とは?

もちろん当初の受傷状況によってケースバイケースですが、後遺障害が残るようなケースでは6ヶ月以上を経てから症状固定となるのが通常と言われています。ただし、本人の症状や後遺障害の程度によっても異なりますし、症状の経過には個人差がありますので、6ヶ月以下で症状固定となるケースもあれば、症状固定まで数年を要するケースもあります。

 

固定症状までの一般的な症状別の期間

むちうちの症状固定の時期

むちうちは目には見えにくい障害であり、客観的に証明するのは困難な障害のため、後遺障害認定に際しては治療期間や通院日数が重視されます。そのため、後遺障害として認定されるケースは、6ヶ月以上の通院・治療期間を経て症状固定となる場合が一般的です。
 

骨折系の症状固定の時期

骨折、変形障害、短縮障害などは通常、症状固定まで6ヶ月もかからないことがあります。

ギブスなどの外固定で治療する「保存療法」ではなく、骨折部位を手術して、骨癒合後にプレートやスクリューの除去をする場合、症状固定まで長期間を要する場合があるので、骨癒合後に関節可動域制限の障害が生じる場合は、リハビリ期間が必要となりますので、症状固定までの期間が長くなる傾向にあります。

また、骨癒合後に痛みなどの神経症状が残る場合には、回復が見込まれる時期が過ぎる頃を症状固定日としています。
 

醜状障害の症状固定時期

基本的に、傷か治ってから6か月以降を目安にされます。ただ、レーザー治療などによって、痕跡を改善する場合、長期間治療を要するケースもありますので固定症状が2年以上かかる場合もあります。
 

高次脳機能障害の症状固定時期

成人の場合、急性期の症状が回復し、受傷後少なくとも1年以上が経過した時点となります。
 

そもそも症状固定は誰が決めるのか

基本的には医師の判断になります。もちろん医師の意見が全てではありませんが、実際に診察に当たった医師の意見は重視されると考えて良いでしょう。稀に保険会社の顧問医が「意見」として述べることもありますが、実際に診察に当たった医師の意見のほうが強い説得力があると言えます。

 

たまに保険会社から「そろそろ症状固定してください」と言われたり、突然「治療費を打ち切る」と告げられるケースがありますが、必ずしも〔治療費一括払いの打ち切り=症状固定〕ではありませんので、いきなり言われたからと言って、慌てる必要はありません。詳しくは次項の「途中で医療費を打ち切られたら弁護士の出番」をご覧ください。

 

自分の通っている病院の主治医が「症状固定ですね」という意見を下した場合、それを受け入れるか受け入れないかの2択をあなたは選ぶことになります。その場合は以下のような3通りの方針が考えられます。

 

1:症状固定の判断を受け入れて治療を終了する

2:症状固定の判断は受け入れるが、治療は健康保険を使って継続する

3:別の医師の元で診察を受け、「症状固定」であるとの判断の妥当性についてセカンドオピニオンをとる

 

3番を選ぶ場合、最初の医師の意見のほうが正しかった…という可能性もありますので、転院するときは、一般的な注意事項として、医師との関係性に注意する必要もあると、覚えておくと良いかもしれません。

 

症状固定の日はのちのちの損害賠償金に影響する

医師が後遺障害診断書に書いた「症状固定日」が、損害賠償請求の絶対的な「症状固定日」と認められるかというと、必ずしもそうではありません。怪我の状況や、事故の状況などを裁判官が判断し症状固定日が変わることもあるのです。
 

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医師が症状固定と言ってくれない場合

症状固定は「これ以上は治療を続けても回復しない」という意味も含んでいるため、医師の中には症状固定と判断するのに抵抗がある方もいます。ですので、結果的に半年以上も続けているのに、医師からは今後の見通しについての説明もなく、かえって心配になるケースもあります。

 

ケガの内容や程度によって期間はそれぞれ違いますので一概には言えませんが、そういう時は医師に対して「症状固定はいつ頃になりそうでしょうか」と聞いてみるという方法もあります。いつまでも症状固定にならずに治療を受けていると、

 

・示談・賠償の話がなかなか進まない

・治療費以外の賠償、慰謝料を受け取れない

・治療が不当に長引びく

・相手方から反論を受け、慰謝料を減額される

 

上記のような、被害者側に不利な状況になるリスクが高まってきます。

 

 

途中で医療費を打ち切られたら弁護士の出番

もし症状固定もしていない段階で、保険会社から「治療費の支給を打ち切る」と通告された場合は、すぐに弁護士に相談されるのが良いでしょう。「保険会社に症状固定と言われた場合」でも言いましたが、治療費の支給を打ち切られた後に、ご自身による交渉は非常に困難です。

 

もし打ち切られたままですと、治療中の場合は以降の治療費は全て自費となります。さらに、自費では負担が大きいからと病院へ通わなくなると、のちのちそれが症状固定の証拠と主張されてしまえば言い訳はもうできません。

 

弁護士に相談することで、自賠責保険に治療費を先に請求する(被害者請求)という方法もとれますので、一度弁護士へご相談いただくことで選択肢の幅は増えると思われます。

なお、一旦の対応策として健康保険を利用する方法がありますので、詳しくは「交通事故で健康保険は使えます|保険会社と示談する時の心得」を参考にしてください。
 

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まとめ

いかがでしたでしょうか?

症状固定の時期を間違えると、治療費だけではなく、今後の生活に関わる保証すら受け取れなくなる可能性がありますので、保険会社からの通知にはくれぐれもその場で判断される事がないようして頂くと良いと思います。
 

 

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編集部

本記事は交通事故弁護士ナビを運営する株式会社アシロの編集部が企画・執筆を行いました。 ※交通事故弁護士ナビに掲載される記事は弁護士が執筆したものではありません。  本記事の目的及び執筆体制についてはコラム記事ガイドラインをご覧ください。

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