症状固定とは？決め方・タイミング・診断後の後遺障害認定の流れを解説

「そろそろ症状固定では」と保険会社から打診され、「まだ痛みが残っているのに治療を打ち切られるのだろうか」と不安になる方は少なくないでしょう。

症状固定を医学的に診断できるのは医師だけです。

保険会社から打診を受けても、身体に痛みがあり、主治医が治療の必要性があると判断すれば、治療を続けられます。

本記事では、症状固定の意味や診断時期、傷病別の目安を解説します。

保険会社から治療費打ち切りの打診を受けた場合の対処法や、後遺障害等級認定から示談交渉までの流れも紹介するので、ぜひ参考にしてください。

症状固定とは｜治療を続けても症状の改善が見込めない状態

症状固定とは、交通事故で負ったけがについて、医師が治療を継続しても症状の改善が見込めないと診断することです。

交通事故による受傷直後から適切な治療を受けることで症状が徐々に緩和し、完治に至るケースは少なくありません。

しかし、一定の期間を経て、治療を続けても良くも悪くもならない状態に至るケースもあります。

痛みや痺れなどの症状が残っていても、医師が「これ以上治療を続けても良くなる見込みがない」と判断すると、症状固定に至ります。

症状固定後の治療費は、原則として交通事故による損害として認められないため、一部の例外を除き加害者側に請求できません。

症状固定後も後遺障害が残る場合は、後遺障害等級認定を受けたうえで、加害者に後遺障害慰謝料や逸失利益を請求します。

症状固定は誰が決める？

症状固定を医学的に診断できるのは医師のみです。

加害者側の保険会社が、自社の顧問医の意見をもとに症状が固定したと主張してくる場合があります。

当事者間で時期について争いが生じた場合は、最終的に裁判所が医証をもとに判断します。

症状固定を医学的に診断できるのは医師のみ

症状固定を医学的に診断できるのは医師のみです。

被害者本人や保険会社が判断できるものではありせん。

主治医が、受傷内容・治療経過・本人の自覚症状・各種検査所見などを踏まえて診断します。

なお、整骨院や接骨院で整復や固定などの施術をする柔道整復師は、医療類似行為をおこなえる国家資格者ですが、診断権はありません。

保険会社に独断で症状固定を決める権限はない

加害者側の保険会社に、症状固定に至っているかどうかを判断する権限はありません。

しかし、加害者側の保険会社から「そろそろ症状固定なので、治療費の支払いを打ち切ります」などと言われるケースがよくあります。

症状固定の診断は医師しかできないという被害者側の反論を見据え、自社の顧問医の意見をもとに症状固定を主張するケースも少なくありません。

加害者側の保険会社は、必要に応じて、被害者の治療継続の要否を自社の顧問医に検討させることができるためです。

争いがある場合は裁判所が最終的に判断する

症状固定の時期について当事者間に争いがある場合は、最終的には裁判所が判断します。

裁判所が、症状固定日の認定で考慮する事情は、以下のとおりです。

• 傷害および症状の内容
• 症状の推移
• 治療・処置の内容
• 治療経過
• 検査結果
• 当該症状について症状固定に要する通常の期間
• 交通事故の状況

裁判では、後遺障害診断書に記載された日が症状固定日と認定される場合が多いですが、異なる日を独自に認定しているケースもあります。

保険会社が症状固定の時期を早めたい理由

加害者側が保険会社が症状固定を早めようとする最大の理由は、被害者への支払い額を抑えたいためです。

治療が長引くと加害者側の保険会社が負担する治療費が増え、入通院慰謝料や休業損害も高くなります。

そのため、自社の損失を少しでも減らそうと症状固定と治療費の打ち切りを打診します。

診断書やカルテから症状の改善が判然としないときは、治療費の支払いを継続することに難色を示すケースも少なくありません。

特にむちうち症で治療期間が長期化すると、保険会社が治療継続に疑問符を打つ場合がよくあります。

【傷病別】症状固定のタイミングはいつ？目安となる時期

症状固定の時期は、けがの種類や程度によって異なります。

以下では、傷病別の症状固定時期の目安を紹介します。

むちうち｜3ヵ月～6ヵ月程度

交通事故によるむちうち（外傷性頚部症候群）は、多くの場合、受傷から3ヵ月以内に軽快・治癒すると言われています。

遅くとも6ヵ月以内に症状固定に至るのが一般的な経過です。

治療に必要な期間には個人差がある点を考慮しても、他覚的所見がないむちうちの治療期間は最大限6ヵ月程度とした裁判例もあります（大阪地裁平成9年1月28日判決）。

受傷後6ヵ月程度を経過すると、保険会社が症状固定に至ったとして治療費の打ち切りを迫るケースも少なくありません。

骨折｜6ヵ月～1年程度

交通事故による受傷で骨折した場合の、治療期間の目安は一般的に6ヵ月程度です。

部位や程度、被害者の年齢や健康状態によっては、1年程度を要する場合もあります。

複雑骨折や複数部位の骨折など重篤なケースでは、骨の癒合やリハビリに時間を要し、症状固定までの期間が延びる傾向にあります。

骨折後のリハビリは、症状固定前から継続されるのが一般的です。

可動域の回復状況や疼痛の残存などを踏まえて、医師が症状固定の時期を判断します。

醜状障害｜6ヵ月程度

交通事故による傷跡や瘢痕などの醜状障害の治療期間の目安は、概ね6ヵ月程度です。

醜状障害は皮膚の回復状況を見ながら判断されます。

術後の状態が安定したことを確認したうえで、症状固定となるケースが多く見られます。

醜状障害の後遺障害等級は、傷跡の長さや面積、部位（顔・頸・四肢・体幹など）によって異なるのが特徴です。

外科的治療（植皮・レーザーなど）を継続している場合は、治療終了まで症状固定とならないケースもあります。

高次脳機能障害｜1年～2年程度

交通事故による頭部外傷で高次脳機能障害を発症した場合は、最低でも1～2年程度の経過観察が必要と考えられています。

脳の変化やリハビリテーションの効果を考慮する必要があるためです。

症状固定に至るまでに3年以上を要するケースも多く、被害者が若年の場合には症状固定に至るまで10年以上を要するケースもあります。

一般に、保険会社は経過観測を要するとされる1～2年を経過した時点で、症状固定ならびに治療費の打ち切りを打診するケースが多いです。

複数の症状がある場合｜傷病ごとに症状固定日が変わる

同一事故で複数の傷病を負ったケースでは、傷病ごとに症状固定日が異なる場合があります。

複数の傷病を負った場合、症状固定の時期や後遺障害の判断は、傷病ごとにおこなわれるためです。

たとえば、交通事故によって顔と足にけがをし、歯科と整形外科で治療を受けている場合は、それぞれの主治医が症状固定の診断をします。

保険会社から症状固定を打診されたら治療を受けられない？

保険会社から症状固定を打診されても、医師が治療の必要性を認めている限り、治療を継続できます。

治療費を打ち切られた場合でも、自己負担で通院は可能であり、自己負担分の費用はあとで加害者に請求できます。

治療費を打ち切られても自己負担で治療を続けられる

加害者側の保険会社に治療費を打ち切られても、医師が治療継続を必要と判断していれば、自己負担で通院を続けられます。

健康保険は、交通事故によるけがの治療にも利用できるためです。

業務中や通勤中の交通事故であれば、労災保険の適用を受けられます。

ただし、必要がないのに延々と治療を継続すると、最終的に裁判所が医師の診断日より早い日を症状固定日と認定するおそれもあります。

治療を継続するかどうかは自己判断せず、治療継続の必要性や改善の見込みがあるか、主治医に判断を促してください。

治療費の立替えが難しい場合には、自賠責保険への被害者請求や仮払い制度・指図払いを利用できる場合もあります。

詳しくは下記関連記事を参照してください。

症状固定日までの治療費はあとで加害者に請求できる

治療費が打ち切られたあと、健康保険に切り替えて支出した症状固定日までの治療費は、示談交渉時に加害者側に請求できます。

後日の請求に備えて、治療費の領収書・診療明細書を保管しておきましょう。

通院交通費も損害として請求できるため、交通手段や金額の記録も残しておくのが望ましいです。

保険会社から症状固定を打診された場合の対処法

保険会社から症状固定を打診された時点でまだ症状が残っている場合は、主治医の指示に従い治療を継続しましょう。

必要に応じて意見書の取得や弁護士への相談も検討してください。

主治医の指示に従い治療を継続する

症状が残っている場合は、主治医の指示に従い治療を継続しましょう。

主治医が治療の必要性を認め、治療によって症状が改善している間は、自己判断で中止すべきではありません。

治療方針・期間は、医師の診断に基づいて決められるべきものです。

保険会社から打診を受けた旨と自身の身体に残る症状を伝えて、主治医の意見を聞きましょう。

医師に自覚症状を伝える際は、以下のような情報をできるだけ具体的に伝えてください。

• 痛みがある部位や症状の内容（痛み・痺れ・吐き気・めまいなど）
• 症状が現れる頻度や時間帯
• 症状の一貫性や連続性
• 日常生活や仕事への影響

なお、通院頻度が少なかったり、前回受診から間隔が空いたりすると、保険会社から「症状が安定している」と判断されやすくなります。

主治医の治療方針に従い、適切な頻度で通院しましょう。

必要に応じて主治医の意見書などを保険会社に示す

主治医が治療を継続する必要があると判断した場合は、診断書や意見書を作成してもらい、保険会社に提示するのも有効です。

治療費の支払いの延長を望めます。

意見書には「現在の症状・残存している痛みやしびれの内容」「今後の治療の必要性・治療計画」を具体的に記載してもらうと効果的です。

画像検査（MRI・CTなど）や神経学的検査の結果も、治療継続の必要性を裏付ける医学的な証拠となり得ます。

加害者側の保険会社が、主治医の意見を直接聞き取る場合もあります。

保険会社から直接問い合わせがあった際に、治療の必要性・相当性をしっかり説明してもらえるよう、事前に主治医に相談しておきましょう。

弁護士に相談する

保険会社とのやり取りに不安を感じる場合や、治療費打ち切りの打診を繰り返し受けている場合は、早めに弁護士へ相談するのが有効です。

交通事故案件に注力している弁護士であれば、保険会社の主張が妥当かどうかを専門的な視点から判断できます。

主治医の意見を踏まえて保険会社と交渉することで、不合理な治療費打ち切りの撤回が期待できるでしょう。

弁護士に依頼すれば、保険会社とのやり取りを一任でき、被害者は治療に専念できます。

症状固定のタイミングから後遺障害等級認定・示談交渉まで、一貫したサポートが受けられるのが魅力です。

弁護士費用特約（任意保険の特約）に加入していれば、弁護士費用が保険でカバーされ、自己負担なく依頼できるケースが多くあります。

症状固定の診断を受けたあとの手続き

後遺障害が残る場合は、症状固定の診断後、後遺障害等級認定の申請手続きに進みます。

主治医に後遺障害診断書を作成してもらい、損害保険料率算出機構へ申請するのが基本的な流れです。

後遺障害等級の認定を受けたら、認定結果をもとに、加害者側の保険会社との示談交渉を開始します。

主治医に後遺障害診断書の作成を依頼する

後遺障害が残る場合は、主治医に後遺障害診断書（正式名称：自賠責損害賠償責任保険後遺障害診断書）の作成を依頼しましょう。

後遺障害診断書は、後遺障害等級認定を受けるために必要となる書類のひとつです。

診断書の書式は、加害者側の任意保険会社か自賠責保険会社から取り寄せ可能です。

所定書式の使用が望ましいですが、同内容のものであれば医療機関所定の用紙を使用しても差し支えありません。

自賠責損害調査事務所は、後遺障害診断書の内容をもとに等級認定を判断するため、記載内容が結果を左右します。

自覚症状があっても、症状の存在や程度を医学的に証明できなければ後遺障害等級が認定されません。

自覚症状を主治医にしっかりと伝えて、症状を裏付けられる検査結果等を後遺障害診断書に記載してもらいましょう。

後遺障害等級認定を申請する

主治医が作成した後遺障害診断書を受け取ったら、後遺障害等級認定を申請します。

申請方法には、事前認定と被害者請求の2種類があります。

事前認定

事前認定とは、加害者側の保険会社に後遺障害等級認定の申請手続きを任せる方法です。

加害者側の保険会社が申請書類を準備するため、被害者が自ら書類や資料を揃える必要はありません。

ただし、保険会社が提出書類を選定するため、被害者側で内容を把握しにくい面があります。

認定基準や要件を満たすための資料が不足していると等級非該当となったり、想定よりも低い等級で認定されたりするおそれもあります。

加害者側の保険会社が提出した意見書が、審査に不利な影響を及ぼすケースも少なくありません。

被害者請求

被害者請求は、被害者自身で後遺障害等級認定の申請手続きをおこなう方法です。

被害者側で提出書類を選定できるため、手続きの透明性が確保されます。

被害者請求に必要な書類は、以下のとおりです。

• 自動車損害賠償責任保険 保険金支払請求書兼支払指図書
• 診断書または死亡検案書（死亡診断書）
• 交通事故証明書
• 事故発生状況報告書
• 診療報酬明細書
• 通院交通費明細書
• 付添看護自認書
• 休業損害証明書
• 請求者の印鑑証明書
• 代理人による請求の場合は委任状
• 自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書
• 検査結果・画像記録など

加害者側の保険会社に被害者請求をする旨を連絡すると、自賠責保険請求の必要書類の案内とともに所定書式のセットを送付してもらえます。

被害者請求では必ず要求される書類以外にも、主治医の意見書など、等級認定を受けるために有利になる資料を提出できます。

被害者請求では、等級認定後、等級に応じた保険金額（損害賠償額）がすぐに支払われるのもメリットのひとつです。

後遺障害等級認定後に示談交渉を開始する

後遺障害等級認定の結果を受け、事故による損害が確定したら、示談交渉を開始します。

通常は、加害者側の保険会社が自社独自の基準（任意保険基準）に従って損害額を算定し、被害者に示談金を提示してきます。

保険会社から提示された金額・内訳を確認し、内容が適切であるかどうかを確認しましょう。

必要に応じて、算定の根拠を問い合わせたり、対案を提示したりして交渉を進めます。

示談金の額・支払い方法・過失割合について、双方が合意すれば示談が成立します。

示談成立後は、示談書を取り交わすか、保険会社から送付された免責証書に被害者が記名・押印して提出するのが一般的な流れです。

示談金は、通常、示談成立後2～3週間程度で振込まれます。

症状固定後の治療費はどうなる？

症状固定後の治療費は、原則として自己負担となります。

症状固定とは治療効果が見込めない状態を指すため、症状固定後の治療費は交通事故による損害の対象外とするのが原則です。

ただし、症状の維持や悪化防止のために治療が必要と認められるケースでは、例外的に損害として認められる場合があります。

症状固定後の治療費は原則自己負担

症状固定後の治療費は、原則自己負担となります。

症状固定は、治療を継続しても症状が改善しない状態を指すため、症状固定後の治療費は、損害として認められないのが原則です。

症状固定後の治療費が例外的に認められるケース

症状の維持や悪化防止のために継続的な治療が必要なケースでは、症状固定後の治療費が例外的に認められる場合があります。

保存的治療が必要な場合

保存的治療が必要と認められる場合に、症状固定後の治療費も損害として請求できることがあります。

たとえば、植物状態など重篤な後遺障害が残り、生命維持や状態悪化防止のための継続的な治療が必要なケースです。

症状悪化を防ぐための医療行為や、将来一定時間経過後に必要となることが予想される手術費などが、損害として認められる可能性があります。

症状固定後も強い身体的苦痛が残り、苦痛を軽減するために治療を要する場合も同様です。

リハビリテーションが必要な場合

現実には改善を期待できないものの、症状を維持するためにリハビリテーションが必要な場合も、症状固定後の治療費が認められる可能性があります。

症状固定に関する悩みを弁護士に相談するメリット

保険会社から症状固定や治療費の打ち切りに関する打診を受けた場合は、弁護士への相談をおすすめします。

弁護士に相談すれば、保険会社の主張に合意性があるか適切に判断してもらえます。

治療費の打ち切りや後遺障害等級認定申請もサポートを得られるため安心です。

保険会社の主張に合理性があるか判断してもらえる

弁護士に相談すれば、保険会社の主張が妥当か否かを適切に判断してもらえます。

主治医が治療継続の必要性を認めているにもかかわらず、保険会社が一方的に打ち切りを打診しているケースもあります。

保険会社から「自社の顧問医は、治療の必要性はないと判断している」と主張されると、自分だけでは根拠のある反論が難しいでしょう。

交通事故事案に注力している弁護士であれば、専門的な視点から保険会社の主張が妥当であるかどうかを判断できます。

弁護士の介入により、不合理な治療費打ち切りを撤回できるケースも少なくありません。

被害者が必要な治療を経済的負担なく受けられるよう、主治医と連携して治療の必要性を訴えてくれます。

治療費打ち切り後の対応もサポートしてもらえる

保険会社から一方的に治療費の支払いを打ち切られた場合でも、弁護士に依頼すれば適切なサポートが望めます。

治療費の立て替えが困難な場合には、自賠責保険への治療費の指図払いや仮渡金制度を検討できます。

被害者自身が加入する任意保険に人身傷害補償条項（特約）が付されていれば、治療費の自己負担を回避できる場合もあるでしょう。

自賠責保険への各種請求もサポートしてもらえるので、安心して治療を継続できます。

適切な後遺障害等級認定の可能性が高まる

弁護士に依頼すれば、適切な後遺障害等級認定を得られる可能性が高まります。

自賠責損害調査事務所は、後遺障害診断書の内容をもとに等級認定を判断します。

診断書の記載漏れや症状を裏付ける検査資料不足により、期待どおりの認定結果が得られないケースも少なくありません。

等級認定の申請にあたっては、診断書の記載内容や検査漏れがないかを事前に精査する必要があります。

記載が不十分であれば主治医に追記を依頼したり、認定に有利に働く検査に漏れがあれば、追加で検査をしてもらう必要が生じる場合もあります。

後遺障害認定に詳しい弁護士であれば、診断書で強調すべき点や詳細に記載すべき点を具体的に指摘することが可能です。

認定に有利に働く資料の選定も任せられるため、資料不足により想定より低い等級に認定されるリスクを回避できます。

症状固定・治療・後遺障害に関するお悩みは「ベンナビ交通事故」

交通事故によるけがの治療・症状固定・後遺障害に関するお悩みは、「ベンナビ交通事故」を活用のうえ、弁護士に相談してください。

「ベンナビ交通事故」は、交通事故問題に注力する弁護士を効率的に探せるポータルサイトです。

お住まいの地域や相談内容から、状況に合った弁護士を検索できます。

初回相談無料・電話相談可・夜間・休日対応の事務所も多数掲載しており、費用や時間に不安がある方も気軽に相談が可能です。

弁護士費用特約に加入していれば、自己負担なく依頼できる可能性があります。

症状固定後から本格的な示談交渉などが始まります。

最大限の示談金をスムーズに獲得するためにも、「ベンナビ交通事故」を活用のうえ、早期に弁護士に相談してください。

症状固定に関するよくある質問

本章では、交通事故によるけがの症状固定について、被害者から多く寄せられる質問にQ&A形式で回答します。

Q.医師の症状固定の診断に納得できない場合はどうすればいいですか？

まずは主治医に診断の経緯・根拠を確認しましょう。

痛みや症状が残っている場合は、現在の状態を主治医に具体的に伝えて、治療継続の可否を相談してください。

主治医の判断に納得できない場合は、別の医療機関でセカンドオピニオンを求める方法もあります。

セカンドオピニオンは転院と異なり、主治医との関係を保ったまま、別の医師の意見を聞く方法です。

交通事故案件に詳しい弁護士に相談する方法も対処法のひとつです。

症状固定のタイミングが適切でない可能性がある場合は、弁護士が問題点を整理し、対応策を提示してくれます。

Q.労災保険と自賠責保険では症状固定の考え方は異なりますか？

労災保険の治ゆと自賠責保険の症状固定の概念は基本的に同じです。

労災保険でも、治療を続けても症状の改善を期待できなくなった状態（症状固定の状態）を治ゆとし、判断は医師によっておこなわれます。

Q.症状固定後に主治医が後遺障害診断書を書いてくれないときはどうすればいいですか？

まずは主治医が診断書を書いてくれない理由を確認しましょう。

主治医が後遺障害診断書を書いてくれない理由と対処法は、以下のとおりです。

診断書を書いてくれない理由	対処法
症状固定に至っていない	治癒または症状固定の診断を受けるまで治療を継続する
主治医が後遺障害が残っていないと判断している	自覚症状をできるだけ詳しく主治医に伝える／レントゲンやMRIなど、症状を裏付けられる検査を受ける／後遺障害診断書に自覚症状の推移や検査結果・画像所見などの推移を記載してもらう
転院などで現在の主治医が治療の経過を十分に把握できていない	転院前の医療機関に診療記録の開示を依頼する／転院前の病院で治療を終えていたといえる場合は、転院前の主治医に後遺障害診断書の作成を依頼する

医師とのコミュニケーションが難しい場合は、交通事故に詳しい弁護士への依頼も積極的に検討しましょう。

まとめ

症状固定を医学的に診断できるのは、医師のみです。

しかし、加害者側の保険会社が、自社の顧問医の意見をもとに、症状が固定したと主張してくるケースも少なくありません。

当事者間で時期について争いが生じた場合は、最終的に裁判所が医証をもとに判断します。

保険会社から「そろそろ症状固定の時期では？」と打診されても、症状が残っている場合は、主治医の指示に従い治療を継続しましょう。

治療費の支払いを打ち切られた場合も、自己負担での通院継続や自賠責保険の活用などで対処できます。

症状固定後は、後遺障害等級認定の申請から示談交渉へと進みます適正な補償を受けるためには、早期の弁護士相談が有効です。

交通事故によるけがの治療・症状固定・後遺障害にお悩みの方は、「ベンナビ交通事故」を活用のうえ、弁護士に相談してください。