症状固定とは？絶対知っておきたい後遺障害等級の獲得ポイント

交通事故の賠償額は後遺障害等級の認定によって変わってくるため、できるだけ損をせずに納得のいく金額を得るためには正しい等級で後遺障害認定を受けることが重要になります。

この記事では正しい後遺障害認定を受けるための知識として、症状固定の意味やタイミング、後遺障害等級の認定基準などについて解説します。

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症状固定とは

後遺障害の等級認定のためには、事故で受けた怪我について症状固定と判断される必要があります。まずは症状固定の意味やタイミングについて解説します。

症状固定とは

症状固定とは、これ以上病院で治療を続けても「怪我の症状がこれ以上改善しない状況」です。

事故で怪我をした場合、痛みやしびれなどが残っていても永遠に治療を続けるわけにはいきません。どこかの段階で「治癒」または「症状固定」として、治療に区切りをつける必要があります。なお、ここでの「治癒」とは事故の怪我が治ったことを指します。

怪我の治癒あるいは症状固定として治療に区切りをつけた段階で、休業損害や治療費などの支払いが行われます。

症状固定が決まるタイミング

症状固定のタイミングは、被害者の怪我や治療の状況などをふまえて、被害者と相談しながら担当医師が決めていきます。

症状固定は治療期間の終わりとなるため、症状固定と診断された以後は治療費や休業損害などを請求することはできません。症状固定後に後遺障害が残っていれば、後遺障害の遺失利益や慰謝料を請求できます。

保険会社から症状固定を提案された場合の対処法

事故の怪我の種類によって症状固定期間には目安があり、目安期間が近づいてくると保険会社の方から「そろそろ症状固定ではないか」と提案されることがあります。

たとえば交通事故でよく起こる「むち打ち」であれば、症状固定期間の目安は６カ月ほどで、骨折した場合は骨の癒合後数ヶ月ほどになります。

事故の怪我の程度は人それぞれですから、必ずしも症状固定までの目安期間で回復するとは限りません。痛みなどがあるまま保険会社が主張する症状固定に応じてしまうと、保険会社による病院への治療費の支払いが打ち切られるリスクもあります。

ただし、治療費の支払いを打ち切られたからといって治療ができなくなるわけではありません。症状固定はあくまで医師の判断であり、保険会社が決めるものではないのです。

保険会社から症状固定を理由に治療費の支払いを打ち切られても、担当医師による「まだ治療の必要性がある」という判断をまとめた書面を弁護士に作成してもらうという対処法や、症状固定のタイミングが保険会社と異なる点を主張して保険会社に治療費を請求するなどの対処法もあります。

弁護士に相談して、適切な対処をとることをおすすめします。

症状固定後に後遺障害認定を受けるまでの流れ

上図のように事故後は治療を受け、医師の治療や被害者の怪我の状況を考慮して症状固定のタイミングを決めます。そして症状固定後は、後遺障害の認定を申請して認定を受けるという流れで進められます。

後遺障害認定までの流れ

症状固定から後遺障害の認定までの流れは以下の通りです。

1. 後遺障害認定申請のための準備をする
2. 後遺障害認定の申請をする
3. 後遺障害の認定を受ける

後遺障害の認定のためには後遺障害診断書という診断書が必要になります。後遺障害診断書は保険会社から取り寄せでき、書式を受け取ったら担当医師に記載してもらいましょう。後遺障害診断書が完成したら、申請手続きへ移ります。

後遺障害認定の申請方法は２つあり、ひとつは保険会社に任せる事前認定で、もうひとつは事故の被害者がおこなう被害者請求です。およそ１～３ヶ月ほどで申請結果が出ます。

認定された場合は、同時に後遺障害の等級も決まります。一方、認定申請が認められなかった場合は非該当という結果になり、たとえ痛みなどがあっても後遺障害慰謝料などの請求はできません。

認定内容や等級に不服がある場合の対処法

後遺障害の認定を申請しても認められなかった場合（非該当の場合）や、決まった後遺障害の等級に不服がある場合は、申請結果に対して異議申立てができます。

異議申立ては、認定結果を出した加害者の加入する自賠責保険に対しておこないます。ただし、異議申立てに対して判断を下すのは認定結果を出した機関であるため、新しい診断書などの認定結果を覆せるほどの資料を準備しなければ、また同じような結果になってしまうのが現実です。

後遺障害認定や交通事故を得意としている弁護士に相談して、異議申立てや対策についてよく検討することをおすすめします。

後遺障害認定でできる被害者請求とは

後遺障害認定の申請にあたっては、事前認定と被害者請求という２つの請求方法があります。

事前認定は加害者の加入する任意保険会社に手続きを一任する方法です。対して被害者請求とは、事故の被害者側が書面の準備などをおこない、後遺障害の認定申請をする方法になります。

どちらの方法を使っても差し支えありませんが、事前認定と被害者請求では認定結果が変わってくる可能性もあるため注意が必要です。

被害者請求により後遺障害等級を獲得するメリット・デメリット

事前認定は加害者の加入する任意保険会社がすべて手続きしてくれるため、被害者の手続き負担が軽い方法です。しかし適切な後遺障害等級で認定を受けられない可能性があるというデメリットもあります。

被害者請求では、怪我の障害程度を説明する医学的な書面などを被害者や弁護士などの判断のもとで準備し、添付できます。しかし事前認定は保険会社が手続きをおこなうため、認定のための資料になる書面などの添付はありません。

後遺障害等級の認定にあたっては医学的な資料なども考慮して総合的に判断されるため、後遺障害についての資料が足りなければ、適切な後遺障害等級を認めてもらえないこともあります。

被害者請求の場合、申請のための準備を弁護士などにサポートしてもらえるほか、医師に意見書を作成してもらって一緒に提出することも可能です。そのため事前認定より適切な後遺障害等級の認定が受けられる可能性が高いというメリットがあります。

被害者請求をする際のポイント

被害者請求でのポイントは２つあり、ひとつは担当医師の意見書などを準備することで、もうひとつは弁護士のチェックを受けることです。

被害者請求の最大のメリットは、被害者側で必要な書類を集められることと申請の準備ができることです。事前認定の場合は保険会社が手続きをおこなうため「もっとこのような書類があった方がいい」などのアドバイスは一切ありません。

被害者請求では被害者の判断で医師の意見書などを準備して提出できるため、後遺障害で適切な認定が得られるよう、担当医師や医療機関から申請のための資料を準備しておくといいでしょう。

また被害者請求では、弁護士に依頼して申請書類などをチェックしてもらえる点もポイントです。保険会社に後遺障害の認定手続きを任せると、このようなサービスはありません。

弁護士が事前に確認することで、追加で準備した方がよい資料や申請書類の不備などが見つかる可能性があります。結果的に、認定申請の穴を事前に潰すことができるのです。また、弁護士に後遺障害の被害者請求そのものを任せることも可能です。

後遺障害の等級と認定基準

後遺障害等級にはそれぞれ基準が定められています。後遺障害がどの等級の認定基準を満たしているかによって、等級が決まる仕組みになっています。

また後遺障害はひとつだけとは限りません。複数の後遺障害が認められる場合には、併合のルールによって等級が決まります。後遺障害が複数ある場合のルールは次の通りです。

• ５級以上の後遺障害が２つ以上ある場合は最も重い等級を３つあげる
• ８級以上の後遺障害が２つ以上ある場合は最も重い等級を２つあげる
• 13級以上の後遺障害が２つ以上ある場合は最も重い等級を１つあげる

ただし14級の後遺障害については、14級に該当するものがいくつあっても14級から変わりません。このように、複数の後遺障害があった場合には認定ルールがあるのです。

認定基準の中に記載のない障害でも、どれかの等級に該当する可能性があります。自分の後遺障害が見当たらないという場合も諦めず、まずは弁護士に相談してください。

第１級

第１級の認定基準は次のようになっています。

第２級

第２級の認定基準は次のようになっています。

この他に、脳のダメージによって性格が変わるなどの障害や感情や意識に関する障害、記憶に関する障害なども含まれる可能性があります。

第３級

第３級の認定基準は次のようになっています。

第４級

第４級の認定基準は次のようになっています。

第５級

第５級の認定基準は次のようになっています。

第６級

第６級の認定基準は次のようになっています。

第７級

第７級の認定基準は次のようになっています。

外貌に著しい醜状とは、顔に卵ほどの大きさの傷跡ができたり、硬貨ほどのくぼみができたりしたケースです。この他に首の怪我や頭、耳、鼻などの欠損も該当する可能性があります。

第８級

第８級の認定基準は次のようになっています。

第９級

第９級の認定基準は次のようになっています。

第10級

第10級の認定基準は次のようになっています。

第11級

第11級の認定基準は次のようになっています。

第12級

第12級の認定基準は次のようになっています。

第13級

第13級の認定基準は次のようになっています。

第14級

第14級の認定基準は次のようになっています。

まとめ

交通事故の賠償金は「後遺障害として認定されるかどうか」「どの等級で認定されるか」によって変わります。

後遺障害の認定申請では、保険会社に任せる方法もあります。しかし適切な等級で認定を受けるためには、被害者請求の利用をおすすめします。保険会社に手続きを任せる前に、弁護士へ相談してはいかがでしょうか。